车蕾娜医生的科普号

狂犬病（rabies）又称恐水症（hydrophobia），是一种可以预防但不能治疗的致死性疾病！是故弄玄虚、危言耸听吓唬人吗，不是！狂犬病的病死率100%，国内外至今没有公认的、被证实治愈的病例。我从事传染病专业30年有余，亲眼所见因狂犬病死亡病人上百，没见过一个治好的。但狂犬病可以预防！世界卫生组织狂犬病专家组顾问布雷格博士认为,只要严格遵守世界卫生组织的咬伤后处理原则，采用“局部处理＋抗血清＋疫苗”三管齐下处理措施，可使狂犬病的发生率降到1%以下。中国的狂犬病发病数仅次于印度，居世界第二位，做好狂犬病的预防很重要。狂犬病为狂犬病病毒引起的一种人畜共患的中枢神经系统急性传染病。多见于狗、狼、猫等食肉动物。人多因被病兽咬伤而感染。潜伏期可以从几天长至数年。一但发病，病程进展迅速，表现为特有的狂躁、恐惧不安、怕风恐水、流涎和咽肌痉挛，终至发生瘫痪，一般一周内患者即痛苦地死亡。狂犬病病毒发现于1962年，1970年国际病毒命名委员会正式命名。狂犬病病毒对肥皂水、乙醇、碘制剂以及新洁尔灭敏感，容易被杀灭；对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液100℃ 2分钟即失去活力。患狂犬病的犬是人感染狂犬病的主要传染源。人被各种动物咬伤而患狂犬病的比例如下：被犬咬伤者占88%，被猫咬伤者占4.7%，被狼咬伤者占4%，由于其他野生动物和家畜咬伤者占3.3%。狂犬病毒主要通过皮肤粘摸感染，呼吸道、消化道感染也有报道。具体的有：1、人被动物咬伤后，病兽唾液中的狂犬病毒经破损皮肤侵入体内；2、宰杀、剥患畜皮感染；3、犬舔伤口或肛门感染；4、吸入含有狂犬病毒的空气感染；5、吃病畜肉通过口腔粘膜感染。人对狂犬病没有自然免疫力，受疯动物咬伤抓伤后的发病率为30-70%。咬伤后，病毒沿外周神经向中枢神经移动 狂犬病毒在人体内的潜伏期一般在30～60天之间，最短5天，长者可达一年，甚至十几年以上。典型狂犬病分为三期，分别是前驱期、兴奋期或痉挛期、麻痹期。前驱期时患者有发热、头痛、乏力、纳差、恶心、周身不适等症状。对痛、声、风、光等刺激开始敏感，并有咽喉紧缩感。病人伤口部位及其附近有麻木、发痒、刺痛或虫爬、蚊走感。本期持续1～4日。进入兴奋期或痉挛期后患者神志清楚，兴奋，表现为极度恐惧，烦燥，对水声，风等刺激非常敏感，引起发作性咽肌痉挛、呼吸困难等。恐水是本病的特殊症状，表现在饮水、见水、流水声或谈及饮水时，可引起严重咽喉肌痉挛。患者极渴但不敢喝水，饮而不能下咽，对喝水极度拒绝；流涎（时常不断地乱吐口水）。怕风也是常见的症状，微风、吹风、穿堂风等可引起咽肌痉挛。其他如音响、光亮、触动等，也可引起同样发作。患者出现大汗、体温可达40℃以上，部分病人出现精神失常、定向力障碍、幻觉、谵妄等。病程进展很快，多在发作中死于呼吸或循环衰竭。本期持续1～3日。麻痹期时痉挛减少或停止，患者逐渐安静，软瘫，呼吸变慢、心搏微弱，神志不清，最终因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡。本期约为6～18小时。诊断主要根据患者过去被病兽或可疑病兽咬伤、抓伤史及典型的临床表现。化验检查结果对病人生前诊断帮助意义不大。确诊有赖于病原学检测或尸检发现脑组织内基小体。治疗主要是隔离及对症处理，如单间隔离病人，避免不必要的刺激。病人的分泌物和排泄物须严格消毒。对症处理包括补充热量，保持水、电解质及酸碱平衡；对烦燥、痉挛的病人予镇静剂，有脑水肿时给脱水剂等减轻病人痛苦。需注意避免患者自伤及伤人。关于预防需要注意的几个问题：1、世界卫生组织（ＷＨＯ）推荐的伤害级别及处理原则ＷＨＯ推荐的预防狂犬病的最佳方案是：局部伤口的及时严格处理＋被动免疫（注射抗血清或狂犬病免疫球蛋白）＋自动免疫（注射狂犬病疫苗）＋辅以干扰病毒药物。ＷＨＯ将人被动物抓咬伤严重程度分为三级，并推荐了相应处理措施，分别是：I级：触摸或喂养动物，舔及完整皮肤，病史可靠，无需处理；II级：无流血，多轻度擦伤或抓伤立刻接种疫苗；III级：一处或多处皮肤穿透性咬伤，唾液污染粘膜，必须按下法处理。立即彻底清洁、处理局部伤口；立即注射马或人的抗狂犬免疫球蛋白；立即注射狂犬疫苗。2、儿童狂犬病儿童病例多，发病率高，14岁以下儿童占发病率的60％以上。由于儿童个子矮，当狂犬迎面扑来时，极易咬伤头面部、颈部及上肢。这些部位距中枢神经系统近，伤口处置也有一定难度，血液循环极其丰富，潜伏期短，病情险恶。儿童体重相对小，狂犬咬伤后，进入伤口的狂犬病毒在血液中的浓度相对比成人要高出许多倍。还有一些孩子虽未被咬伤，但被抓伤、舔伤后，未及时告诉家长，未能得到及时处置，未注射狂犬疫苗，也是导致发病率增高的不利因素。所以儿童可以考虑受伤前的狂犬疫苗预防接种。3、妊娠妇女的狂犬病疫苗接种我国所有人用狂犬疫苗均为灭活疫苗，灭活疫苗是将病毒彻底灭活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎儿致畸。不含有目前已知的100多种能引起胎儿致畸、致瘤、致突变的药物，因此是安全的。孕妇暴露于狂犬病后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；到目前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、异常的报道。4、暴露(受伤)前免疫高暴露风险的职业人群（宰杀狗、剥狗皮、兽医、动物管理人员、猎手、野外工作者及可能接触狂犬病毒的医务人员），应该进行暴露前免疫而获得抗体保护。与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量及不必使用抗狂犬免疫球蛋白。5、伤口处理就地、及时（最好是在咬伤后几分钟内）对伤口进行清洗消毒！可用肥皂水或新洁尔灭，再用清水充分洗涤，冲洗伤口的时间应在５～２０分钟，较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。再用75%乙醇消毒，继之用浓碘酊涂擦。局部伤口处理愈早愈好，即使延迟1－２天甚至3-4天也不应忽视局部处理，此时如果伤口已结痂，也应将结痂去掉后按上法处理。伤口不止血、不包扎、不缝合，开放性伤口应尽可能暴露。如果伤口必须包扎缝合（如侵入大血管），则应保证伤口已彻底清洗消毒并已使用抗狂犬病血清或免疫球蛋白对伤口“封闭”后再进行 。6、疫苗接种与抗狂犬病免疫球蛋白（血清）注射严重咬伤者除预防注射狂犬病疫苗外，伤口周围及底部需要使用抗狂犬病免疫球蛋白。如果经济条件允许，或严重咬伤建议联合使用干扰素，以增强保护效果。必要时使用抗生素或精制破伤风抗毒素。预防免疫，越早越好，在狂犬病毒侵入神经系统前及早采取措施！狂犬病毒侵入神经系统后没有任何有效手段阻止病程发展！一旦症状出现死亡难以避免。特别提示夏季动物烦躁，人穿衣单薄、皮肤暴露较多容易造成动物抓咬伤。所以要提高警惕，不靠近动物，不与狗对视、撩逗、招惹狗等动物，尽量避免被动物抓咬伤。一旦受伤尽快规范、彻底清洗伤口，按照受伤程度采取相应级别的预防措施，避免狂犬病发生，幸福快乐生活。本文系苏国权医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

反复发作的口腔溃疡是最常见的口腔粘膜病，不同性别、不同年龄阶段、不同种族、不同地域的人都可能患病。移植术后的口腔溃疡也是很常见的。对于一般人群的复发性口腔溃疡的发病率可高达20％，移植患者尚无相关统计。复发性口腔溃疡病因尚不明确，可能与局部创伤、压力、饮食、药物、激素以及维生素和微量元素缺乏等因素有关。而对于器官移植术后患者，除上述病因以外，抗排异药物相关的口腔溃疡是最为常见的，比如雷帕霉素（尤其是在浓度较高时）、霉酚酸酯等均易诱发口腔溃疡，在临床上也是经常可见到的。上述病因往往在文献中已报道较多，但复发性口腔溃疡无有效的方法根除，往往都是口腔溃疡发作时对症治疗，缓解后可能以后还会发病。近年来，就其病因又有一些新的深入的研究，可能对抑制其反复发作有帮助。比如，现有许多文献认为幽门螺杆菌与复发性口腔溃疡的相关性。口腔中本身存在许多的定植菌，口腔内菌斑的生态学特点、口腔适宜的温度、菌斑内细菌发酵产酸均有利于幽门螺杆菌在口腔内的寄生，而幽门螺杆菌本身又具备相当强的粘附能力、尤其是通过唾液酸特异性血凝素等粘着素的作用，随后会通过如下机制导致溃疡发生：黏膜自身抗原→致敏淋巴细胞抗体→致敏淋巴细胞抗体诱发初期黏膜损害→免疫复合物→局部激活补体→细胞溶解→多形核细胞浸润→炎症产生→灶状黏膜损害→溃疡形成。另外，近年来有学者提出，肠道的微生态在口腔溃疡的发病中起到重要作用，调节肠道微生态、纠正肠道菌群失衡，对减轻幽门螺杆菌感染，改善变态反应性疾病，促进多种维生素和生物酶的合成，增加微量元素的吸收均有作用，也能减少毒素在消化道的吸收，从而对器官炎症病变、口腔溃疡频发起到抑制作用。对于移植患者反复发作的口腔溃疡有什么治疗方案呢？首先，明确口腔溃疡的发病是否与免疫抑制剂（雷帕霉素、霉酚酸酯）有关，如加用此药物后频繁出现口腔溃疡，那么需根据口腔溃疡的程度决定是否将药物减量或停用，减药或停用的具体执行需联系您的随诊医生，不能擅自调整，以免引起移植器官功能异常。另外，补充维生素及微量元素，21金维他、善存均可选用，大部分研究发现补充上述制剂是有效的，另外，单纯维生素B2和维生素C，临床观察也是有效的。第三，局部对症治疗，口腔溃疡药膜，一些口腔专科医院研制的口腔溃疡散，不仅价廉，且对促进溃疡愈合、减轻局部疼痛，非常有效，局部用药对于移植患者也是安全的。此外，对于溃疡面较大的患者也是建议加用局部用药，有利于溃疡愈合。最后，补充肠道益生菌、调节肠道微生态，近年来越来越多的学者们提出，长期补充肠道益生菌，调节肠道微生态，对于治疗口腔溃疡、预防口腔溃疡的反复发作，都是有利的。双歧杆菌、枯草杆菌、地衣芽孢杆菌等均可选，三餐后半小时温水吞服，每次两粒。希望通过本文，能够为移友们带来帮助，缓解口腔溃疡频发为您带来的困扰~本文系王旭医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

今年手足口病高发，很多家长非常担心，不知道自己的孩子是否会有问题，很多医生对这个问题也感到难以回答，因为绝大数孩子病情很轻，可以很快痊愈，如果对这些患者家属过分的渲染紧张气氛，会造成家属的恐慌，同时也给医生和医院增加不必要的工作量，各个儿科门诊和传染病医院床位紧张，也影响了其它疾病患者的诊疗。但是确实有一部分危重病例，在家长和医生还没有足够重视的情况下出现严重的并发症，甚至在几分钟到几小时内出现心肺功能衰竭而死亡，见过这种病例的医生和医院几乎终身难忘，以至于谈手足口而色变。笔者在某年接诊大量某地医院转诊来的手足口患儿，经过详细检查发现病情很轻，而家长却非常紧张，说当地医院下了病危，早早用了丙种球蛋白的抢救药物，究其原因是因为当地曾经发生过几例手足口患儿本来看上去症状很轻，但是在几分钟内突然变化，患儿心肺功能衰竭而死亡，让大家推这个病变化之快产生了恐惧心理，所以入院的患儿几乎都被重点监护，不论当时轻重一律下达病危通知书，采用丙种球蛋白，激素等积极抢救措施，而笔者见到的儿童甚至还在地上跑来跑去，与正常的儿童没有什么区别，这就是对于手足口病的恐惧造成的。而今年，可以说手足口到了最严重的一年，关于神经源性肺水肿，开始引起人们重视，其主要表现就是突然发生的呼吸困难，笔者想把自己了解到的相关情况分析总结到下面。现在手足口的危重病例主要表现在神经系统受损，而这些病例的病原多数是肠道病毒71型（EV71），而这种病毒是高度嗜神经的，其天性就是容易侵犯神经系统，相比同样引起手足口病的科萨奇病毒A组16型，EV71病毒更容易引起手足口病的神经损害，重症患者可以出现无菌性脑膜炎、脑炎、急性驰缓性麻痹、急性肺水肿和心肌炎。很多危重病例出现肺水肿，表现为心肺功能衰竭死亡，但是尸体病理检查并没有发现心脏或者肺脏内有病毒颗粒，这类似于2009年的甲流，虽然死亡病例有呼吸衰竭和肾衰竭，但是这些气管内并没有病毒。而EV71的肺水肿多数是神经源性的。其发病机制可能是因为神经损害导致患者颅内压升高，脑血流灌注减少，交感神经系统兴奋，从而释放儿茶酚胺，导致全身的血管收缩、血管阻力增加，而肺循环灌注增加导致左心负荷增加，肺毛细血管压力增高，渗透压平衡破坏。而肺血容量增加后导致肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞受损，同时体内血管活性物质大量释放，血管通透性增加，大量血浆细胞外渗，加重肺水肿。所以对于手足口患者，一定要认真观察神经方面表现，比如是否反复哭闹，嗜睡，手足抽搐，恶心、呕吐等症状，在此基础上如果突然出现呼吸困难应该考虑神经源性肺水肿。

转氨酶通常分为两种，分别是“丙氨酰氨基转移酶（俗称谷丙转氨酶）” ALT和“门冬氨酸氨基转移酶（俗称谷草转氨酶）” AST。其中ALT主要存在于肝脏中，AST大量存在于心、骨骼肌和其他器官中。当这些组织器官的细胞受损时，转氨酶便会释放到血液里，这时血清转氨酶便会升高。由于检测方法、仪器等的不同，各实验室检测值有所不同。人群的正常值ALT和AST一般为小于40单位，很多人在体检后会发现自己的转氨酶增高，因为不知道原因，会异常的紧张，焦虑，以为得了重病。其实大可不必，因为引起肝功能中转氨酶增高的原因极多，通过对其异常的原因筛查及升高程度的判断，且当查明原因后，通过积极的对症及干预处理，大多数会很快缓解。那么，究竟引起转氨酶增高的原因有哪些呢？首先，在中国，第一位需要排除各种肝炎病毒的感染，这里包括：甲肝，乙肝，丙肝，戊肝（分别为HAV，HBV,HCV,HEV），需要在医院进行相应的抗原和抗体检查。当然，特殊人群中（如小儿及老年人）还会有巨细胞病毒、EB病毒（Epstein-Barr病毒）以及其它相关肠道病毒的感染，也会导致转氨酶增高；第二，必须排除以下常见引起转氨酶升高的原因：如酗酒、油腻的食物、妊娠（特别是妊娠早期）、多种药物和化学制剂、剧烈运动、过于劳累，上述非病理原因是临床发现转氨酶增高的常见原因，但通常是不需要治疗的，当引起转氨酶增高的原因解除后，会自行恢复正常。第三，除病毒感染以外的其它病理性因素，如胆道疾病如胆囊炎、胆石症急性发作时、心脏疾病如急性心肌梗塞、心肌炎、肾炎、脂肪肝，自身免疫性肝炎、其它代谢及内分泌疾病（如甲状腺功能亢进等）长期饮酒导致的酒精性肝病、酒精性肝硬化等。这类原因引起的转氨酶增高，必须针对原发病进行治疗，当原发病获得控制后，肝功能会逐步正常。第四，多种病毒性及细菌性感染性疾病，肺炎、肺结核、伤寒、流脑、疟疾、钩端螺旋体病、败血症、流行性感冒、麻疹、血吸虫病等患者中，均可见血中转氨酶升高。可以说，几乎所有严重的病毒和细菌感染，都会造成肝脏功能的损伤，引起转氨酶的升高。当然，严重感染引起的肝功能损伤仅仅是伴随表现，感染本身是治疗的重点。显然，感染控制，才是肝功能恢复正常的前提。因此，当体检发现转氨酶增高时，切不可过度紧张，着急，切不可病急乱投医，更不能胡乱服药，切记，在查出转氨酶增高的原因之前，永远不要服药治疗，更不能服用多种药物，最重要的是，去有资质的综合医院，在医生的指导下进行认真检查，明确病因，针对病因加以治疗。本文系吴超医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。